Sanitario

Abono de prestación farmacéutica hospitalaria a pacientes no ingresados de la entidad Muface.

Publicado el

 

Responsable del abono de la prestación farmacéutica hospitalaria a  pacientes no ingresados pertenecientes a MUFACE.

Una controversia que ha vuelto a ponerse de manifiesto en fechas recientes es la posible consideración de tercero obligado al pago de la entidad MUFACE, en relación al coste de la prestación farmacéutica hospitalaria a pacientes no ingresados que tengan la condición de mutualistas, y hayan optado por la prestación sanitaria a través de los servicios públicos de salud. La problemática jurídica no es sencilla siendo interesante comentar algún fallo reciente sobre el particular.

Comentaremos la reciente Sentencia del Juzgado de lo Contencioso Administrativo nº1 de Lugo en sentencia de 12 de diciembre de 2019, cuyo criterio es igualmente compartido por el Juzgado de lo Contencioso nº2.

Como antecedente nos encontramos con una liquidación girada por el Servicio Galego de Saúde (Sergas) frente a Muface en su condición de «tercero obligado al pago» por la dispensación de medicamentos a favor de un mutualista no ingresado por el servicio de farmacia hospitalaria -sin que conste expedida receta por Muface-.

La sentencia en primer término realiza un resumen de la postura mantenida tanto por el recurrente como el recurrido (Muface vs. Sergas) que viene a tratar del siguiente modo:

POSTURA MUFACE:

Alega que no está obligada a satisfacer la cantidad reclamada pues la asistencia sanitaria consistente en la prestación farmacéutica a los mutualistas adscritos al Sistema Nacional de Salud está integrada en la financiación global de la Sanidad Pública, a excepción de los medicamentos dispensados en oficina de farmacia mediante receta de MUFACE.

La base normativa en la que apoya su tesis es:

1.- Art. 17 del Real Decreto Legislativo 4/2000, de 23 de junio, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley sobre Seguridad Social de los Funcionarios Civiles del Estado, que dispone:

“1. La asistencia sanitaria se facilitará por la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado, bien directamente o por concierto con otras entidades o establecimientos públicos o privados. Estos conciertos se establecerán preferentemente con instituciones de la Seguridad Social.

2.- La Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado no abonará los gastos que puedan ocasionarse cuando el beneficiario, por decisión propia o de sus familiares, utilice servicios médicos distintos de los que le hayan sido asignados, a no ser en los casos que se establezcan en el Reglamento General del Mutualismo Administrativo

Para garantizar la prestación sanitaria a los mutualistas que optaron por el sistema público se suscribieron determinados conciertos, que implicaban que la dispensación de medicamentos se realizaba a cargo de la mutualidad correspondiente, y en las propias recetas por ella facilitadas, excepto en el caso de internamiento hospitalario, supuesto en el que los medicamentos se dispensaban directamente por los facultativos, y a cargo del Sistema Nacional de Salud.

Añadía que no existía la fórmula de dispensación hospitalaria de medicamentos a pacientes no ingresados, esto es, en régimen ambulatorio, o en los actuales Puntos de Atención Continuada, pero cuando se instauró, se entendió por vía interpretativa que también esta fórmula de actividad sanitaria corría a cargo del Sistema Nacional de Salud.

2.- Añadía que el sistema de conciertos fue superado por la entrada en vigor de la Ley 21/2001, de 27 de Financiación de las Comunidades Autónomas (LOFCA), que implementa un sistema por el que las Comunidades Autónomas asumen la asistencia sanitaria con cargo a los recursos del sistema financiero regulado, consistente en los tributos cedidos y los fondos de suficiencia. De este modo se iguala el tratamiento de los mutualistas al resto de la población beneficiaria del sistema general de la seguridad social, con la única excepción de los medicamentos dispensados en oficina de farmacia mediante receta.

3.- Se cita el actual convenio entre MUFACE y el INSS, para el aseguramiento del acceso a la asistencia sanitaria, que expresamente en su Expositivo segundo, párrafo segundo, indica:

“Los Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas y el INGESA facilitarán a las personas titulares o beneficiarias de los regímenes especiales de la Seguridad Social gestionados por las mutualidades de funcionarios que hubieran sido adscritas a sus correspondientes servicios de salud, la cartera común de servicios del Sistema Nacional de Salud, que se financiará conforme a lo previsto en el artículo 10, con la única salvedad de la prestación farmacéutica a través de receta médica en oficinas de farmacia

4.- La Ley de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, Ley 16/2003, de 28 de mayo, establece en su artículo 3.bis el reconocimiento y control de la condición de asegurado, recordando que tal reconocimiento y control de la condición de asegurado del Sistema Nacional de Salud, o de beneficiario del mismo, corresponderá al Instituto Nacional de la Seguridad Social o, en su caso, al Instituto Social de la Marina, y que una vez reconocida la condición de asegurado o de beneficiario del mismo, el derecho a la asistencia sanitaria se hará efectivo por las administraciones sanitarias competentes, que facilitarán el acceso de los ciudadanos a las prestaciones de asistencia sanitaria mediante la expedición de la tarjeta sanitaria individual.

En concreto, existe una expresa referencia al personal integrado en las mutualidades, concretamente en la Disposición adicional cuarta, relativa a la extensión del contenido de la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud, referencia que no excluye ni limita la prestación farmacéutica de ningún tipo.

En base a ello no puede configurarse a MUFACE como tercero obligado al pago al amparo de lo establecido en e Real Decreto 1030/2006, artículo 2.7 y ANEXO IX, siendo la dispensación de medicamentos desde un centro hospitalario a un mutualista adscrito al SNS obligación propia y específica de las Comunidades Autónomas con competencia sanitaria.

5. Se citan igualmente diversos fallos del Tribunal Superior de Justicia de Galicia, sentencias de 22 de septiembre de 2012, JUR 2012/319438, y de 20 de septiembre de 2012, JUR\2012\319438, y de 10 octubre de 2012, JUR 2012\356437, en cuanto a las reclamaciones a MUFACE, entre otras, o la núm. 901/2013, de 5 diciembre, JUR 2014\28236, y  la núm. 425/2015, de 7 octubre. JUR 2015\241664, en cuanto a idéntica reclamación realizada al Instituto Social de las Fuerzas Armadas (ISFAS).

 

POSTURA DEL SERGAS

 La representación del Sergas cita en su defensa:

1.-Art. 86 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad: “Los ingresos procedentes de la asistencia sanitaria en los supuestos de seguros obligatorios especiales y en todos aquellos supuestos, asegurados o no, en que aparezca  un tercero obligado al pago, tendrán la condición de ingresos propios del Servicio de Salud correspondiente. Los gastos inherentes a la prestación de tales servicios no se  financiarán con los ingresos de la Seguridad Social. En ningún caso estos ingresos podrán revertir en aquellos que intervinieron en la atención a estos pacientes. A estos efectos, las Administraciones Públicas que hubieran atendido sanitariamente a los usuarios en tales supuestos tendrán derecho a reclamar del tercero responsable el coste de los servicios prestados”

Art. 2.7 del Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre,  “Conforme a lo señalado en el artículo 83 de la Ley General de Sanidad, en la disposición adicional 22 del texto refundido de la Ley General  de Seguridad Social, aprobado por Real Decreto legislativo  1/1994, de 20 de junio, y demás disposiciones que resulten de aplicación, los servicios de salud reclamarán a los terceros obligados al pago el importe de las atenciones o prestaciones sanitarias facilitadas directamente a las personas, de acuerdo con lo especificado en el anexo IX”.

Art. 3.4 de la Ley 16/2003, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, en su redacción vigente desde el 31/07/2018, y derivada de la reforma operada por el art. 1.1 del Real Decreto 7/2018, de 27 de julio,: “Lo dispuesto en los apartados anteriores de este artículo no modifica el régimen  de asistencia sanitaria de las personas titulares o beneficiarias de los regímenes especiales gestionados por la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado, la Mutualidad General Judicial y el Instituto Social de las Fuerzas Armadas, que mantendrán su régimen jurídico específico”.

 En base a ello se indica que antes de la reforma operada el 30/07/2018 (en concreto del 29/06/2017 a 30/07/2018) el SERGAS consideró que no estaba legitimado para facturar la prestación farmacéutica ni la hospitalaria ni la que dispensaba a pacientes no ingresados pero a través de la farmacia del hospital. Pero la redacción vigente, que resulta similar a la existente antes de la reforma del 29/06/2017, es la que motivó la emisión de la factura que constituye el objeto del proceso.

2.- De este modo, entiende que conforme a la referida nueva redacción del art. 3.4 de la Ley 16/2003, que se remite al régimen específico de MUFACE, resulta obligado hacer mención  al art. 16 del Real Decreto Legislativo 4/2000, de 23 de  junio, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley  sobre Seguridad Social de los Funcionarios Civiles del Estado, que incluye entre la prestación de asistencia sanitaria la farmacéutica, sin establecer excepciones; y el art. 70 del  Real Decreto 375/2003, de 28 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento General del Mutualismo Administrativo,  que define la prestación farmacéutica y declara que debe  efectuarse por MUFACE:

La prestación farmacéutica consiste en la dispensación a los beneficiarios de asistencia sanitaria, a través de los procedimientos previstos en este reglamento, de las especialidades farmacéuticas, fórmulas  magistrales, efectos y accesorios farmacéuticos y otros productos sanitarios, reconocidos por la legislación vigente, y con la extensión determinada para los beneficiarios del Régimen General de la Seguridad Social. La prestación se efectuará con cargo a la Mutualidad General y mediante la aportación económica de los propios beneficiarios que, en su caso, corresponda”.

3.- Por lo que se refiere al régimen de conciertos suscritos entre el INSS y la TGSS con las diferentes mutualidades de funcionarios, refiere el SERGAS la vigencia de los conciertos, siendo prueba  de ello que el TS en los autos 1181/2018 y 1182/2018 haya apreciado interés casacional en determinar si la exclusión que recoge el concierto suscrito entre el ISFAS y la Seguridad Social en el año 1986 de conformidad con el art. 3.6 de la Ley 16/2003 se limita a la dispensación de medicamentos en régimen de internamiento hospitalario o si se puede extender a todos los medicamentos en los servicios de farmacia de los  hospitales de la red sanitaria pública. Cita la STSJ Extremadura que concluyó: “el hecho de que la dispensa se  tenga que realizar a través de la farmacia del hospital no conlleva automáticamente que estemos ante un paciente hospitalario y que por ello queda fuera del ámbito del concierto y debe correr a cargo de la mutualidad.

4.- Finalmente, en cuanto al convenio de colaboración entre MUFACE e INSS publicado el 23/03/2018, señala que por un lado, esa excepción: prestación farmacéutica a través de receta médica en oficinas de farmacia no figura en su clausulado y, segundo, se basa en lo que preveía el art. 3.6, precepto hoy derogado, no vigente en el momento de la dispensación farmacéutica ni de la facturación que constituyen el objeto del proceso.

 

Sentencia del Juzgado de lo Contencioso Administrativo.

El fallo refiere distinta jurisprudencia, y tras reconocer que la cuestión entraña cierta dificultad interpretativa, centra el objeto de la litis al señalar: «no cabe duda de que los mutualistas adscritos al Sistema de Salud tienen derecho a recibir todas las prestaciones sanitarias previstas en la cartera del sistema público de salud y en igualdad de condiciones que los beneficiarios del sistema general de la Seguridad Social; y así se desprende de los artículos 16 y 17 Texto Refundido de la Ley sobre la Seguridad Social de los Funcionaros Civiles del Estado.»

Ahora bien, cuestión distinta es quién debe asumir su abono, cuando tratamos de dispensación hospitalaria de medicamentos a pacientes no ingresados y centrando un poco más el objeto de la litis añade que es  incuestionable que «MUFACE garantiza la prestación farmacéutica a sus mutualistas/beneficiarios, tanto a los que opten por una entidad privada como por el Sistema Nacional de Salud; y así se desprende del art. 79 por el que se aprueba el Reglamento General del Mutualismo Administrativo.»

Respecto a los mutualistas adscritos al SNS a cargo de MUFACE deberá satisfacer «el gasto farmacéutico de los medicamentos que se dispensen en las oficinas de farmacia. A tal efecto, los facultativos del SERGAS extienden las correspondientes recetas en los talonarios oficiales proporcionados por MUFACE a sus mutualistas. Tampoco se pone en duda que el SERGAS es quien asume el gasto farmacéutico derivado de la estancia hospitalaria con internamiento.

La cuestión controvertida es qué ocurre con esos medicamentos que se dispensan en la farmacia del hospital a los mutualistas adscritos al Sistema Nacional de Salud y si aquel concierto del año 1985 se halla vigente aun a día de hoy, y en ese caso, si el SERGAS debe asumir el gasto de los medicamentos dispensados en el hospital haya habido o no estricto ingreso.»

Y sobre ello finaliza resolviendo:

«Todas estas cuestiones ya fueron analizadas de forma reiterada por el TSJ de Galicia, así como por los tribunales superiores de otras comunidades autónomas llegando a la unánime conclusión de que los funcionarios que se integran en el régimen de prestación sanitaria a través de las instituciones del sistema nacional de salud tienen derecho a las mismas prestaciones que los demás sujetos integrados en el mismo, y la dispensación de medicamentos prescrita desde un centro hospitalario como complemento de la asistencia sanitaria efectuada en el mismo, es obligación propia y específica de las Comunidades Autónomas, que han de proveer a su financiación a través de las provisiones genéricas establecidas a tal fin que derivan de lo establecido en la citada Ley 21/2001, de 27 de diciembre, sin que a tales efectos pueda entenderse que MUFACE pueda tener el carácter de «tercero obligado».

Es interesante también hacer mención al criterio del TC, sentencia de 19 de junio de 2012, que declaró inconstitucional al pago de la tasa por prestación de asistencia sanitaria que gravaba al colectivo de mutualistas de MUFACE, MUGEJU e ISFAS al optar por el acceso a la sanidad pública en la Ley 16/2008 de la Comunidad Valenciana que daba nueva redacción al Decreto Leg. 1/2005 de la Comunidad Valenciana, que regulaba el Texto Refundido de la Ley de Tasas de la Generalitat.

En ella, se declaró la inconstitucionalidad de los artículos impugnados, en lo que tienen que ver con la sujeción a la tasa de los mutualistas de MUFACE, MUGEJU e ISFAS cuando optasen por recibir la prestación sanitaria de los servicios públicos de salud: la tasa autonómica recae sobre prestaciones sanitarias que deberían estar cubiertas de forma completa y exclusiva por financiación pública para sus beneficiarios, entre los que deben incluirse, los mutualistas de MUFACE, MUGEJU e ISFAS que opten por la asistencia sanitaria pública.

Como ya se apuntaba antes en cuanto al criterio del TSJ de Galicia, este concluyó en su caso idéntico al que hoy nos ocupa que no puede pretenderse el abono a cargo de Muface de tales prestaciones, pues ni cuenta con amparo normativo válido ni de rango suficiente (no lo poseen ni el Concierto de 1985 ni el Decreto autonómico 160/2010, de 23 de Septiembre sobre tarifas sanitarias) ni puede aceptarse la duplicidad y enriquecimiento injusto para el ente sanitario autonómico que supondría la repercusión a MUFACE…

…En el Anexo IX del Real Decreto 1030/2006 se contempla el supuesto de la reclamación a los mutualistas- beneficiarios de las mutuas- no adscritos al sistema nacional de salud, por los gastos que hubiesen generado por la asistencia sanitaria recibida en centros públicos. El Abogado del Estado se basa en ese articulado para descartar que la MUFACE tenga el carácter de “tercero obligado al pago”, es decir, realiza una interpretación a sensu contrario de la norma pero no hay que olvidar que en ese Anexo también se contempla el apartado 7.c a modo de cláusula residual: “Cualquier otro supuesto en que, en virtud de normas legales o reglamentarias, el importe de las atenciones o prestaciones sanitarias deba ser a cargo de las entidades o terceros correspondientes”.

Ocurre que no existe norma legal o reglamentaria que establezca que esa prestación sanitaria deba ser a cargo de MUFACE, por lo que tampoco puede ser encajado el supuesto de litis en esa cláusula residual del Anexo IV-

En efecto, todas las dudas que se pudieran originar respecto de si el sistema de financiación establecido incluía todas las modalidades de prestación farmacéutica referidos a los mutualistas de MUFACE adscritos al Sistema Nacional de Salud, si los fondos que recibe la CCAA también se destinan a la prestación farmacológica reclamada a MUFACE, si el Concierto del año 1985 se encuentra vigente, y si MUFACE puede considerarse un “tercero obligado al pago” han quedado totalmente disipadas tras la lectura de las sentencias del Tribunal Superior de Galicia, sin que la admisión a trámite del recurso de casación formulado contra la STTSJ Extremadura tenga incidencia relevante en este pleito pues se refiere a otra mutualidad (ISFAS) y a un concierto que como se ha señalado numerosas sentencias lo han entendido completamente superado por las leyes de financiación autonómica; y además en este caso existe un Convenio del año 2018 entre MUFACE y el INSS, que si bien es cierto que se refiere al art. 3 de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, en su redacción anterior al 30/07/2018, si atendemos al espíritu del mismo y a la intención de los contratantes, se puede concluir que lo único que han querido establecer como excepción a la prestación farmacológica asumida por el Sistema Nacional de Salud, es la prestación farmacéutica a través de receta médica en oficinas de farmacia.

Por todas las anteriores razones, no puede entenderse que a día de hoy siga vigente aquel concierto de hace más de 30 años, periodo de tiempo en el que ha habido una total innovación en el ámbito de la sanidad pública que ha dado lugar a la aprobación de las leyes de financiación anteriormente referidas y demás legislación vigente.»

Conclusiones que son compartidas por el Juzgado de lo Contencioso Administrativo nº2 de Lugo, entre otras Sentencia de 30 de diciembre de 2019.

Rafael Rossi Izquierdo -Abogado-

https://www.contenciosos.com/blog/

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

19